Đồng thời, khoản 2 Điều 32 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (được sửa đổi, bổ sung năm 2014) quy định việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức bảo hiểm y tế được thực hiện như sau: “
a) Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của tháng trước cho tổ chức bảo hiểm y tế; trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của quý trước cho tổ chức bảo hiểm y tế; b) Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; c) Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh…”. Như vậy, Luật Bảo hiểm y tế không quy định cụ thể về tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Thi hành khoản 2 Điều 30 và Điều 52 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (được sửa đổi, bổ sung năm 2014), Chính phủ đã ban hành Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, trong đó có quy định về phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Cụ thể, Điều 24 Nghị định này quy định:
“
Thanh toán theo giá dịch vụ là phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh do cấp có thẩm quyền quy định và chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế, máu, chế phẩm máu chưa được tính vào giá dịch vụ được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” (Khoản 1);
“Tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hàng năm được tính theo công thức sau:
T= [T
n-1 x k]
thuốc, hóa chất + [T
n-1 x k]
vật tư y tế + [T
n-1]
máu, chế phẩm máu +[T
n-1]
dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh + C
n
Trong đó:
a) T là tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở bằng tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú và tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú;
b) T
n-1 là chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm trước liền kề tại cơ sở đã được cơ quan bảo hiểm xã hội thẩm định quyết toán;
c) k là hệ số điều chỉnh do biến động về giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tương ứng của từng yếu tố thuốc, hóa chất, vật tư y tế chưa được tính vào giá dịch vụ, không bao gồm các chi phí đã được tính trong C
n.
d) C
n là phần chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong năm tại cơ sở do các nguyên nhân: áp dụng dịch vụ kỹ thuật mới; bổ sung thuốc, hóa chất mới, vật tư y tế mới; áp dụng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mới; giá máu, chế phẩm máu mới; điều chỉnh hạng bệnh viện; đối tượng người có thẻ bảo hiểm y tế; thay đổi phạm vi hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quyết định của cấp có thẩm quyền (nếu có); thay đổi mô hình bệnh tật; số lượt khám bệnh, chữa bệnh. Chi phí này được tổng hợp vào chi phí thực tế để làm cơ sở tính tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” (khoản 4).
“Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo báo cáo quyết toán năm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được thẩm định nhưng không vượt tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được xác định theo quy định tại khoản 4 Điều này” (khoản 5).
“Hằng năm, căn cứ chỉ số giá của từng yếu tố thuốc, hóa chất, vật tư y tế do Tổng cục Thống kê công bố, Bộ Y tế thông báo hệ số k sau khi thống nhất với Bộ Tài chính” (khoản 6).
Như vậy, căn cứ Luật Bảo hiểm y tế, việc Chính phủ quy định chi tiết phương thức thanh toán theo giá dịch vụ, trong đó quy định về tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc thẩm quyền của Chính phủ, không trái quy định tại Điều 30 Luật Bảo hiểm y tế về phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, theo khoản 3 Điều 3 Luật Bảo hiểm y tế về nguyên tắc bảo hiểm y tế, “
Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế”. Do đó, việc quy định tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có thể không đảm bảo tối đa quyền lợi của người dân khi tham gia khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo nguyên tắc nêu trên trong quá trình thực hiện quy định này. Tuy nhiên, theo đánh giá của Bộ Y tế, sau gần 4 năm thực hiện Nghị định số 146/2018/NĐ-CP đã phát sinh một số khó khăn, vướng mắc, bất cập liên quan đến quy định về tổng mức thanh toán trong phương thức thanh toán theo giá dịch vụ quy định tại các khoản 4, 5, 6 Điều 24, cụ thể như sau
[1]:
“Tại Khoản 5, Điều 24 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định: “Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo báo cáo quyết toán năm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được thẩm định nhưng không vượt tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế”. Như vậy, tổng mức thanh toán xác định “hồi tố” khi thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của năm trước, trong khi đó, toàn bộ các phí phí này đều nằm trong phạm vi được hưởng, mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế và đã được cơ quan bảo hiểm xã hội tổ chức giám định theo đúng quy định.
Việc xác định tổng mức thanh toán rất phức tạp, phụ thuộc vào các chi phí năm trước liền kề và chi phí phát sinh trong năm tại các cơ sở y tế do 09 nhóm nguyên nhân; tuy nhiên, 09 nhóm nguyên nhân này chưa phản ánh đầy đủ các yếu tố khách quan làm phát sinh chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Thêm vào đó, việc xác định hệ số k - hệ số điều chỉnh do biến động về giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tương ứng của từng yếu tố thuốc, hóa chất, vật tư y tế rất khó khăn. Do không thể tính toán đầy đủ các yếu tố tác động tới chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho từng cho từng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, nhóm cho từng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, hệ số k về thuốc, hệ số k về vật tư y tế nên tổng mức thanh toán mà cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định về tổng mức thanh toán thường thấp hơn nhiều tổng chi phí chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mà cơ sở y tế đã cung cấp dịch vụ cho người bệnh (vì khi tính toán tổng mức thanh toán phải sử dụng số liệu của năm trước liền kề).
Đặc biệt, hai năm 2020-2021, do bị ảnh hưởng nặng nề của đại dịch COVID-19, tổng mức thanh toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giảm rất nhiều so với chi phí thực tế cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã sử dụng cho người bệnh.
Đây là một trong những nguyên nhân căn bản dẫn đến vướng mắc, “xung đột” kéo dài giữa cơ sở khám bệnh chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm xã hội, với một số lượng kinh phí lên đến hàng ngàn tỷ động chậm được thanh, quyết toán, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thiếu kinh phí cho hoạt động khám bệnh, chữa bệnh”.
Do đó, Bộ Tư pháp cho rằng, việc Bộ Y tế đề xuất trong dự thảo Nghị định bãi bỏ các khoản 4, 5 và 6 Điều 24 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP nhằm tháo gỡ khó khăn, vướng mắc hiện nay là cần thiết, có cơ sở thực tiễn. Việc duy trì hay bãi bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong Nghị định số 146/2018/NĐ-CP thuộc thẩm quyền của Chính phủ, không trái quy định tại Điều 30 Luật Bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, việc bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có thể ảnh hưởng đến vấn đề an toàn, cân đối quỹ bảo hiểm y tế. Trong khi đó, theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, “
Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ” (khoản 5 Điều 3) và Bộ Y tế có trách nhiệm: “
Xây dựng và trình Chính phủ các giải pháp nhằm bảo đảm cân đối quỹ bảo hiểm y tế” (khoản 4 Điều 6). Vì vậy, để vừa đảm bảo quyền lợi người tham gia khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, góp phần phòng, chống được tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế và đảm bảo an toàn, cân đối quỹ, đề nghị cơ quan chủ trì soạn thảo nghiên cứu, bổ sung các giải pháp thay thế để khắc phục hạn chế của phương thức thanh toán theo giá dịch vụ như ý kiến của Bảo hiểm xã hội Việt Nam tại Công văn số 1882/BHXH-CSYT ngày 12/7/2022. Đồng thời, Bộ Y tế cần khẳng định rõ cam kết triển khai thực hiện hiệu quả các giải pháp thay thế để bảo đảm an toàn, cân đối Quỹ bảo hiểm y tế trong trường hợp bãi bỏ quy định về tổng mức thanh toán trong phương thức thanh toán theo giá dịch vụ. Ngoài ra, đây là vấn đề nhạy cảm, tác động trực tiếp đến quyền lợi của người tham gia khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và vấn đề cân đối thu, chi của Quỹ bảo hiểm y tế, đề nghị cơ quan chủ trì soạn thảo giải trình, báo cáo rõ để xin ý kiến Chính phủ về nội dung này.
Trên cơ sở quy định của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014 của Quốc hội sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014, tiếp đó là Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (thay thế Nghị định số 105/2014/NĐ-CP). Sau hơn 7 năm triển khai thực hiện Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), Nghị định số 105/2014/NĐ-CP, tiếp theo là Nghị định số 146/2018/NĐ-CP (thay thế Nghị định số 105/2014/NĐ-CP) của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT bên cạnh những thành quả đã đạt được vẫn còn một số khó khăn, vướng mắc; một số vấn đề mới cũng đã nảy sinh trong thực tiễn triển khai; một số quy định các văn bản dưới luật còn thiếu cụ thể, chưa đồng bộ với một số luật có liên quan; một số quy định cũng không còn phù hợp với thực tiễn,… gây ra những khó khăn, vướng mắc trong công tác quản lý nhà nước cũng như việc chấp hành, thực thi pháp luật về BHYT.